1.       Surat Permohonan bermaterai Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah);

2.       Fotokopi identitas pemohon;

3.       Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm (3 lembar);

4.       Asli Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan;

5.       Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku dan dilegalisir;

6.       Asli Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi;

7.       Surat Keterangan sehat fisik dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;

8.       Surat pernyataan memiliki tempat di praktik mandiri;

Surat Kuasa Bermaterai Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah) dan fotokopi KTP apabila pengurusan diwakilkan.