1.       Surat Permohonan bermaterai Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah);

2.       Fotokopi identitas pemohon;

3.       Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm (3 lembar);

4.       Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan;

5.       Fotokopi ijazah yang dilegalisir;

6.     Fotokopi Surat Tanda Registrasi Terapis Wicara (STRTW) yang masih berlaku dan dilegalisir;

7.       Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik;

8.       Surat pernyataan mempunyai tempat praktik pelayanan secara mandiri;

9.       Rekomendasi dari organisasi profesi;

10. Fotokopi Surat Izin Kerja Terapis Wicara (SIKTW) yang pertama (untuk permohonan SIKTW yang kedua);

11. Surat Kuasa Bermaterai Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah) dan fotokopi KTP apabila pengurusan

diwakilkan.